迷走神经干切断术

适应症

迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡和胃酸分泌高的胃溃疡。

禁忌症

年迈体衰，心、肺等重要脏器功能差，手术无恢复希望者。

术前准备

1.幽门梗阻病人，由于胃内容物潴留，细菌容易繁殖，以致粘膜充血、水肿，有碍术后吻合口的愈合。术前应禁食，术前晚洗胃，使胃尽量排空，以减少炎症。

2.应适当补液、输血，并纠正水、电解质平衡失调。

3.进手术室前应放胃管抽空胃内容物，以免在麻醉过程中发生呕吐，引起窒息及肺部并发症。

手术步骤

1.体位、切口：平卧位。上腹自剑突至脐作正中切口，必要时可剪断左侧肋弓软骨。

2.显露食管裂孔：剖腹探查，确定为十二指肠溃疡后，显露肝左外叶，用手或拉钩拉开，剪断肝左三角韧带和冠状韧带。注意结扎从膈肌到肝脏的小血管和膈肌表面的副肝静脉。用纱布垫覆盖后，将拉钩把肝左叶拉向右侧，显露贲门及食管裂孔。

3.剪开食管裂孔腹膜：摸到术前安放的胃管，证实为贲门及食管下端后，于食管裂孔腹膜反折处以下横行剪开腹膜，注意勿损伤裂孔上缘的膈下静脉。然后，用手指沿食管周围的疏松结缔组织分离出一段食管。

4.切断迷走神经前干：迷走神经前干(左支)通常紧贴食管前壁并略偏左侧下行，一般在切开腹膜、显露食管后即可见到。如果不能见到或因渗血显露不清时，可将胃向下方牵引，使食管拉紧，在其表面就可摸得一条琴弦样条索，即为迷走神经前干。将其分离出约3～5cm一段后，予以切除。两断端应用细丝线结扎。以防神经营养血管出血。

5.切断迷走神经后干：用纱布条或手指将食管拉向左侧，于食管右后方疏松结缔组织内寻找迷走神经后干(右支)。后干和前干不同，常与食管有一段距离;藏于腹膜后组织内。找到后分离出长约3～5cm一段神经，予以切除。两残端用细丝线结扎止血。

6.缝合食管裂孔腹膜：缝合食管裂孔处腹膜切口，将肝左叶复位原处后，进行胃引流术或胃部分切除术。

并发症

1.食管下段穿孔是一严重并发症。主要由于在剥离食管下端时的损伤所致。文献报道的发生率低于0.5%。穿孔发生后，如能在手术中发现并及时修补，预后较好。否则术后会招致严重的膈下感染或纵隔炎。一旦发生这类情况，应再次手术。

2.胃小弯缺血坏死、穿孔。在开展高选择性迷走神经切断术的初期有过一些报道，认为与手术中胃小弯分离过广、过深、破坏了局部的血流供应有关，发生率低于0.4%。一旦发生胃小弯缺血坏死、穿孔，病死率高达50%。临床表现为严重的腹膜炎症状。应立即再次手术处理。近几年来这一并发症已不多见。实际上这种胃壁的局部坏死穿孔可能与手术损伤胃壁有关。

3.手术后出血。文献报道迷走神经切断术后腹腔内出血的发生率为0.3%～0.8%。主要原因是术中血管结扎不妥，也有医源性损伤，如因牵拉引起脾破裂、肝左叶损伤等。一旦发生，应立即再次手术止血。

后遗症

(1)吞咽阻塞感。这是迷走神经切断术后的常见并发症。高选择性迷走神经切断术后尤为常见。发生率15%～40%。为食管下端失去神经支配，发生肌肉松弛障碍所致。症状明显的病人行X线钡餐检查可见食管下端锥形狭窄，食管测压证实下段张力增高，松弛不全。这一并发症一般是暂时性的，多数病人在术后2～4周逐渐消失，只有极少数病人症状严重长时间不缓解，需行食管扩张治疗。

(2)腹泻。迷走神经切断术后产生腹泻多发生于迷走神经干切断术后。

(3)术后胃排空障碍。胃失去了迷走神经的支配，使胃的运动功能受损是发生胃排空障碍的原因。因此迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术后必须附加胃引流术或胃窦切除术，以解决胃的排空问题。少数病人术后早期仍有胃排空延缓，出现进食后饱胀或呕吐症状。一般经过饮食调节，症状会逐渐消失。高选择性迷走神经切断术的迷走神经切断范围正确时一般不会发生胃排空障碍。如果手术中损伤或切断了Latarjet神经或“鸦爪”支，则会出现胃排空障碍，严重者需再次手术行胃窦切除。

(4)胆道功能障碍发生于迷走神经干切断术后。由于去除了肝的神经支配，胆囊收缩功能减弱，排空不良，可能增加胆囊结石的发生率。

(5)迷走神经切断术加引流术或胃窦、半胃切除术者，术后亦可发生倾倒综合征、胆汁反流性胃炎等并发症。但其发生率及严重程度都低于胃大部切除术后。高选择性迷走神经切断术后很少发生这些并发症。处理方法与胃大部切除术后相似。

(6)复发溃疡。迷走神经切断术后的复发溃疡或溃疡未愈的发生率报道差异较大。一般认为，迷走神经切断加胃窦切除后的复发溃疡率低于迷切加引流术后。高选择性迷走神经切断术后溃疡复发率明显高于前者。

术后饮食

1.加强营养，流质食物，少食多餐。

2.注意休息，适当运动。

3.遵医嘱服药，定期复查。

术后护理

迷走神经干切断术后，胃肠道张力减弱，肠麻痹时间较长，必须留置胃管3～5日，同时禁食，并由静脉补液，维持营养及水、电解质平衡，至肠蠕动功能恢复为止。

注意事项

1.术前需下胃管，以作为术中切开食管裂孔腹膜时的标志，但当要分离并拉开食管时，应把胃管退出，以免压迫食管粘膜引起损伤和坏死。

2.剪断肝左三角韧带和冠状韧带，以及切开食管裂孔腹膜的过程中，应妥善结扎所遇到的小血管，以免血液弥漫于腹膜后间隙，增加寻找迷走神经的困难。

3.在分离和牵引迷走神经前，应先用0.25%普鲁卡因在食管裂孔周围浸润。分离操作要轻柔，以免引起迷走-迷走反射，造成心脏停搏。

4.迷走神经解剖变异较大，在前、后主干切断后，应在贲门区前后仔细寻找来自神经干近段直接分布至胃壁的细小纤维，并予全部切断，以免术后溃疡复发。