经胸途径食管肌层切开术

适应症

经胸途径食管肌层切开术适用于：

1.内科治疗效果不好，食管扩张及屈曲明显，或合并有其他病理改变，如膈上憩室、裂孔疝或怀疑癌肿者。

2.曾行扩张治疗，或导致胃食管反流并发生食管炎者。

3.症状严重而不愿作食管扩张者。

禁忌症

1.心肺功能有严重障碍者。

2.营养状态低下，血红蛋白低于6.0g/L者。

术前准备

1.有营养不良者，术前应予纠正，可经中心静脉插管，胃肠外营养支持或予以内科治疗或扩张治疗，使之能经口进流质食物。

2.有肺部并发症者予以适当治疗。

3.由于食物潴留于食管，食管均有不同程度的炎症，术前3d每晚要插胃管清洗食管1次，清洗后注入抗生素溶液。麻醉前重复1次，清除隔夜积存的分泌物并将胃管留置。术前用药不应给丸剂或片剂。

手术步骤

1.切口

左胸后外侧切口，经第7肋床或第7肋间进胸。

2.暴露食管

将肺向前上方牵开，切断下肺韧带直至下肺静脉水平。切开纵隔胸膜，暴露食管，以纱带绕过，作为牵引，提起食管下段，切开食管膈肌韧带，将胃食管结合部一小段拉入胸内。除非要作抗反流手术，否则不须切断食管的裂孔附着部。不能将食管胃结合部拉进胸腔时，可在裂孔前方的膈肌上作一短切口，以提供必要的暴露，之后此切口以丝线间断缝合修补。

3.食管肌层切开

左手握食管，拇指在前，用圆刃刀片于食管前壁小心作一切口，用钝头直角钳分离外层纵形肌，继续切开环形肌，小心游离。深达黏膜下层，以钝头剪延长肌层切口，近端至下肺静脉水平，远端在食管胃结合部下1cm。关于切口长短，各家主张不一，一般不得少于5cm，也有主张直达主动脉弓水平者。完成肌层切开后注意止血，小心使用电凝。

4.游离肌层

肌层切开完成后，将切开的肌缘向两侧游离，至食管周径的一半，使整个切口长度内黏膜膨出。

5.食管复位

将食管放入纵隔床内并回至正常腹内位置，除非有裂孔疝，不须常规作裂孔的重建与紧缩。缝合切开的部分纵隔胸膜。

6.关胸

关胸前将鼻胃管送至胃内，膈上置胸管引流，胸壁另作切口引出，胸壁逐层缝合。

7.Heller改良式

原食管肌层切开术黏膜膨出部不予覆盖，Petrovsky等将食管邻近的膈肌切开成舌状瓣，将带蒂膈肌瓣向上转移缝于两侧食管切缘上，缝合完毕。

8.抗反流手术

为了减少食管肌层切开术后发生反流性食管炎，有的作者主张加做抗反流手术。

注意事项

1.操作中确认迷走神经，勿予损伤。

2.避免食管黏膜穿孔 食管扩张部分有食管炎时分离较为困难，分离时要小心。分离完毕要检查黏膜的完整性，可将鼻胃管向上提拉，嘱麻醉师注入空气或术者挤压胃体，看有无气泡或胃液自食管肌层切开处流出。若有气体或胃液逸出，应以小圆针细线修补穿孔处。缝合不满意时改行食管胃吻合术。

3.胃壁肌层切开不宜过长，否则易造成反流。