结肠代食道手术

适应症

结肠代食道手术适用于：

1.食管闭锁，食管两端间距离较长，不能一期缝合者。

2.食管闭锁手术失败，不能再修补者。

禁忌症

1.全身情况较差，不能耐受重大手术者。

2.吸入性肺炎严重，须待控制后再手术。

术前准备

1.Ⅰ型食管闭锁，可将食管上端盲袋在左颈部外置造口，在上腹部作小切口行简单的胃造口术为管饲用。在等待手术期间，可训练经口进流食以保持吞咽反射，造口部置小袋受纳咽下物。

2.术前3d肠道准备，用琥磺胺噻唑及新霉素，全身用甲硝唑(灭滴灵)，可不作清洁灌肠。经胃造口管饲少渣饮食。

手术步骤

1.切口

经过左第8肋间隙行胸腹联合切口，切断肋弓直至腹上部，切开膈肌不必切开食管裂孔。

2.游离结肠

切断脾肾韧带，将脾、胰尾及胃牵向内侧。切开胃结肠韧带，提出结肠。切开纵隔胸膜游离食管下盲端，用纱带牵引，便于吻合。

3.准备带蒂结肠

若结扎切断结肠中动脉以结肠左动脉作为肠段营养血管，可用横结肠作顺蠕动吻合，切断血管前先行阻断，观察肠管血运情况。切断结肠前测定颈部至食管下段间距离。因结肠动脉有变异，有时须结扎切断回结肠动脉及结肠右动脉用结肠中动脉作为营养血管，用右半横结肠及升结肠作顺蠕动吻合。如结扎切断结肠左动脉，以结肠中动脉作为营养血管，可用左半横结肠及部分降结肠作逆蠕动吻合。结肠两切端用橡皮套保护，以免污染伤口。

4.安置结肠襻

切断的结肠用二层间断缝合法作端端吻合。在膈脚及食管裂孔的右侧作小切口通过结肠及其血管蒂，将结肠在肺门后方穿过胸腔顶端隧道送至颈部，结肠位于锁骨下动脉的前内方，防止损伤锁骨下静脉及压迫气管。注意结肠蒂在移位的脾后方及肾前方空间内通过不可有张力，以免影响血运。若发现结肠襻远端太长可作部分切除。

5.远端食管结肠吻合

切开食管远盲端与结肠作一层间断吻合。

6.缝合胸腹切口

膈肌间断缝合，胸腹壁切口分层缝合，肋弓用粗丝线间断缝合，胸腔内置引流管，另在胸壁戳口引出，原胃造口处放入造口管并通过瘘口另置一根硅胶管到十二指肠作术后饲食用。

7.颈部吻合

将原颈部食管造口游离，去除周围瘢痕，在无张力情况下将食管与结肠作一层间断缝合。插鼻胃管通过吻合口入结肠段，作术后减压用。若此时对结肠血运有怀疑，可在1～2周后作延期吻合，将结肠端用间断缝线固定于皮下。将结肠与胸顶周围组织以细丝线固定封闭胸腔通道，以防出现吻合后分泌物循此通道流入胸内。

并发症

1.吻合口瘘：颈部吻合口瘘及肠内吻合口瘘，处理见上节。

2.声音嘶哑：喉返神经损伤所致。

3.肠梗阻：为腹内手术后肠粘连造成，病儿出现阵发性腹痛、腹胀。X线检查腹部有多个气液面。先用保守疗法，如无效再开腹探查。

术后护理

1.禁饮食，胃造口管及鼻胃管持续吸引，防止胃液反流及结肠胀气。

2.肠蠕动恢复，肛门排气后可经十二指肠置管滴入流质，逐日增加，直至10～14d确定无吻合口瘘时再经口进食，然后可拔除胃造口管及鼻胃管。

3.常规使用抗生素。

注意事项

1.选定合适结肠段极为重要，注意保护结肠段的血管蒂，随时留意肠管的血运。若肠管血供不好则不能吻合。

2.吻合口缝合必须在无张力情况下进行，缝线结扎不要过紧。

3.在颈部手术操作时注意保护喉返神经。