声门上喉咽成形术

适应症

1、声门上喉狭窄，或合并声门狭窄。

2、喉咽部瘢痕狭窄。

3、喉咽部狭窄合并食管入口狭窄。

禁忌症

合并声门下、气管狭窄。

术前准备

1、详细了解病情，进行全面查体，包括心、肺、肝、肾功能等检查。

2、间接喉镜、直达喉镜及纤维气管镜检查，了解喉气管内瘢痕狭窄部位、范围、程度及软骨缺损情况。

3、摄喉正侧位X线片或CT扫描了解瘢痕狭窄部位、程度、范围及软骨缺损情况。

4、气管切开术 一般慢性喉狭窄多已行气管切开术，若未做者，可先做低位气管切开，然后再进行成形术。如气管切开位置高，宜先把切开口移到第4～5气管环。

5、气管内分泌物培养及细菌药物敏感试验。

6、颈部备皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。

7、按全麻术前准备、禁食、注射阿托品等。

8、做好解释工作，使病人了解瘢痕狭窄治疗是困难的，可能发生并发症、发声质量不好、术后误咽，及可能须再次手术等。

手术步骤

1、切口

有斜切口与U形切口。斜切口用于咽侧进路，U形切口用于咽前进路。

(1)斜切口：沿胸锁乳突肌前缘，上起舌骨上缘，下到环状软骨下缘斜行切开皮肤，皮下组织及颈阔肌。

(2)U形切口：距胸骨上切迹上2cm做U形切口，两侧到胸锁乳突肌内缘，甲状软骨平面，切开皮肤、皮下组织达颈阔肌，自颈阔肌向上分离达舌骨，用无菌棉垫覆盖颈阔肌，外面缝合几针，然后连同颈阔肌向上固定于舌骨上。

2、进入喉咽腔

分为咽前进路和咽侧进路。

(1)咽前进路：

①显露甲状软骨：U形皮肤切开后，将皮肤及皮下组织向上分离达舌骨上。横行切断胸骨舌骨肌及甲状舌骨肌向上下分离，显露甲状软骨、舌骨及甲舌筋膜。如需要亦可将舌骨自正中剪开。

②显露喉咽腔：自甲状舌骨膜横行切开，分离会厌前间隙，进入会厌谷，然后循舌骨下缘向两侧扩大进入咽腔。将两侧甲状腺上动脉结扎切断，注意勿伤喉上神经。为便于操作，在环甲膜中部做水平切口，用重剪将甲状软骨从中线剪开，用自动牵开器扩开甲状舌骨膜，显露喉咽腔病变。

(2)咽侧进路：

①显露甲状软骨：皮肤斜行切开后，分离皮肤、皮下组织及颈阔肌。将胸锁乳突肌向后牵引，自甲状软骨上缘横行切断术侧带状肌，向上下分离，显露出甲状软骨板。

②切除甲状软骨板：将术侧甲状软骨上角切断。自软骨膜下切开附着于甲状软骨板后缘的咽下缩肌，向后分离显露出甲状软骨板后缘。沿甲状软骨板上缘及后缘分离甲状软骨内外软骨膜、暴露出大部分甲状软骨板。自甲状软骨下角斜行向上到甲状软骨切迹，切除甲状软骨板的后上部。

③甲状软骨板移去后，用刀切开内侧甲状软骨膜及喉咽侧壁黏膜，进入喉咽腔，喉咽部的病变清楚可见。

3、处理喉咽部病变

可以采用二种方式：

(1)分离会厌粘连：将会厌与咽后壁瘢痕粘连仔细切开，然后将会厌游离缘创面的两侧软骨膜略为分离，用4-0肠线将两侧缘软骨膜对位缝合，如软骨膜不够，张力大，可将会厌游离缘软骨修去一些，使软骨膜缝合严密，消除会厌创面。会厌柄部折断可将柄部前壁黏膜纵行切开，分离，将会厌柄自软骨膜下切除，缝合会厌柄内外两侧软骨膜。咽后壁创面可游离附近组织的黏膜予以缝合，如创面大，可用口腔黏膜或游离皮肤移植。

(2)会厌切除：如会厌与室带粘连很紧，难以分离，可将室带连同会厌、杓状会厌襞和声门上瘢痕一并切除，保留并勿损伤杓状软骨。

4、缝合创面

游离梨状窝及会厌谷部黏膜与喉腔内黏膜，用肠线间断缝合修复创面。

5、放鼻饲管及支撑器

自鼻腔内插入鼻饲管。如两侧声带活动正常，则自甲状软骨板间前联合区放入前联合支撑器。如声门上及喉咽部瘢痕狭窄严重，可放置硅橡胶T形管。T形管长度根据瘢痕狭窄范围而定，一般要求T形管要超出瘢痕狭窄区1cm左右。

6、缝合切口

(1)咽前进路：用3-0肠线将舌骨与舌根部间断缝合，缝合甲状舌骨膜、甲状软骨，缝合舌骨上肌及颈前带状肌，冲洗切口，放引流条分层缝合皮下组织及皮肤。

(2)咽侧进路：用肠线将内侧甲状软骨膜及喉咽侧壁黏膜切口缝合，外侧甲状软骨膜与甲状舌骨膜缝合，再缝合带状肌，冲洗伤口，放引流条、分层缝合皮下组织及皮肤。

7、取支撑器

喉内前联合支撑器于术后4～6周自原切口进路切开，取出支撑器。如放硅橡胶T形管，根据声门上及喉咽部瘢痕狭窄程度而决定留置时间，一般可放3个月到1年。自气管切开口取出。取出后放入气管套管，堵塞气管套管2～4周，呼吸正常后，拔除气管套管，手术修复气管瘘口。

术后护理

1、特护：观察呼吸、脉搏、血压至麻醉清醒。

2、气管切开术后护理：喉气管狭窄病人术后都戴有气管套管或硅橡胶T形管，如戴气管套管则按气管切开术后护理，定期吸痰，气管套管内滴入抗生素加稀化痰液的药液如α-糜蛋白酶，每日雾化吸入，保持室内温度湿度，定期清洁内管及更换外管。

3、硅橡胶T形管护理

(1)堵塞T形管支管：病人麻醉清醒后，用软木塞或硅橡胶塞将T形管支管堵塞，让病人自口鼻呼吸。如不堵支管易结痂造成呼吸困难。

(2)经常吸痰：术后痰液很多，床旁应准备一套气管切开用品，随时吸痰。抽吸下呼吸道分泌物时，必须将T形管的支管向上倾斜，然后插入吸痰管，才能顺利进入下呼吸道。

(3)每3～4h：T形管内滴入抗生素加稀化痰液的药液，到切口痊愈。

4、鼻饲饮食：术后1～2d禁食，静脉给予补液，第2～3天开始给鼻饲饮食，1周后去鼻饲管。

5、全身应用抗生素。

6、换药：第2天去引流条，每天换药，注意切口有无感染，一旦有感染应及时处理，否则将导致手术失败。

注意事项

1、切开甲状舌骨膜分离会厌两侧组织进入喉咽时注意保护喉上神经。同时结扎两侧喉上血管防止出血。

2、两侧声带活动正常者，要注意保护，不要损伤。并放置前联合支撑器，保护前联合不发生粘连。

3、缝合甲状舌骨膜与舌根时，要严密，多缝二层组织，防止咽瘘。

4、如杓状软骨脱位，声带内收固定，将一侧杓状软骨自黏膜下切除，用尼龙线将声带突外移，缝合结扎在甲状软骨下角。如食管入口瘢痕狭窄，可将环咽肌切开松解瘢痕。如食管狭窄可用肌皮瓣、空肠、结肠、胃等移植。