慢性中耳炎鼓室探查术

适应症

1.鼓膜正常或鼓膜完整表现异常的传音性聋，或有明显气、骨导差的混合性聋。疑为下列病变者：

(1)耳硬化症：病史不典型者，确诊后施行镫骨手术。鼓室硬化症或粘连性中耳炎致。

(2)听骨链纤维粘连固定、听骨链骨化强直：清除硬化灶或切断粘连，放置硅胶膜或行鼓室成形术。

(3)听小骨脱位、骨折或中断：行听骨链重建术。

(4)先天性听骨链畸形：可行鼓室成形术或镫骨手术。前庭窗开窗或内耳开窗术。

2.疑有外淋巴漏或迷路窗病变者：感音神经性聋病人，有明确的头部外伤史、气压创伤史和耳部手术史。表现为突聋、波动性聋、眩晕或反复发作脑膜炎。

3.疑有鼓室胆脂瘤或胆固醇肉芽肿者：分泌性中耳炎或血鼓室(蓝鼓膜)经鼓膜切开治疗长期不愈，积液黏稠或呈巧克力色。

4.疑有鼓室肿瘤者：若鼓膜后部外突膨隆，呈淡黄色，有或无面神经麻痹，疑为面神经鞘膜瘤;若鼓膜前下方膨隆，要考虑鼓室脑膜瘤的可能，可原发于咽鼓管，突向鼓室。探查病变范围，取活检确诊。

术前准备

1.术前1d用75%乙醇清洁术侧外耳道。

2.术侧耳周剃毛发5cm，75%乙醇消毒耳廓及耳周皮肤。

3.术前晚及术前半小时服苯巴比妥0.06～0.09g或异戊巴比妥0.1～0.2g。

4.全麻者按全麻常规准备及用药。

5.青霉素过敏试验。

手术步骤

切口及鼓室暴露：常用切口径路有耳道内、耳内及耳后切口三种。

1.耳道内切口及鼓室暴露 ：耳道内切口主要用于暴露砧镫关节、前庭窗、圆窗和中鼓室。目前常规用于镫骨手术切口，但外耳道皮瓣稍大于镫骨手术。鼓室探查术一般做耳屏耳轮脚间皮肤切口，延向耳道内软骨段全长，用中隔剥离子分离皮下组织，暴露骨性耳道上方骨质，自动拉钩牵开外耳道口视野，使术者便于双手进行耳内操作。切口处小出血点电凝止血，然后做耳道内切口。亦可在局麻后放入大小合适的耳镜做耳道内切口。右耳切口上部始自锤骨短脚上2mm的1～2点钟处，弧形向外向下，至9点钟处距鼓环8mm，然后向前向下至外耳道下壁6点钟靠近鼓环处。用外耳道剥离子向内分离外耳道皮肤及骨膜作鼓膜耳道皮瓣，注意分离要均均，如遇纤维丝粘连，可用鳄鱼剪剪断或小刀切断，边分离边用细吸引管吸引，使术野清淅。在进入鼓室腔前先用肾上腺素棉球或电凝止血，然后将纤维鼓环连同鼓膜从鼓沟分出。

将外耳道后壁皮肤连同后半部鼓膜向前翻转，暴露鼓室后半部，鼓索神经有可能随同鼓耳道皮瓣前移，也可能隐匿在鼓环骨质后，一般应可看到圆窗和锤骨颈部，若前庭窗、砧骨长脚暴露也不充分，可用刮匙或2～3mm圆凿凿除后上部分骨性鼓环和外耳道后上方骨质，可充分暴露前庭窗区和圆窗区。

2.耳内切口及鼓室、上鼓室、鼓窦暴露 ：主要用于疑病变扩展至上鼓室、鼓窦者，如砧锤关节病变、上鼓室及鼓窦胆固醇肉芽肿、胆脂瘤等。耳内切口包括两个切口：第一切口起自外耳道口上壁12点钟骨与软骨部交界处，沿外耳道后壁弧形向下至外耳道下壁6点钟，再向外延长0.5cm，但不切透软骨;第二切口自外耳道上壁12点钟，即第一切口起始点向上在耳轮脚与耳屏间向上至耳轮脚前逐层切开皮肤和软组织，注意勿伤及软骨、颞肌及颞浅动脉。自切口分离乳突骨皮质，分离外耳道上、后骨壁皮肤及骨膜，直达鼓切迹及鼓环。以2～3mm切削钻(圆凿)自鼓切迹缘由下向上、由内向外去除上鼓室外侧壁。充分暴露上鼓室，自上鼓室经鼓窦入口向后暴露鼓窦区，可探查锤骨头、砧骨体、砧锤关节、面神经鼓室段及周围组织、骨壁等病变。

3.耳后切口及鼓窦、上鼓室、后鼓室的暴露 ：在成人可选用两种切口中之一种。①常规切口，上起耳廓附着处上缘，下达乳突尖，切口中段距耳廓后沟最宽点为1.5～2.0cm，上、下端分别距耳廓0.5及1.2cm，切透皮肤、皮下组织及骨膜，若做耳后肌骨膜瓣则仅切开皮肤。②切于耳后沟中，或沿耳后沟切至相当于外耳道下壁平面时转向后下方至乳突尖。由于2岁以内婴幼儿的乳突尚未发育，面神经穿过茎乳孔位置表浅，故婴幼儿切口的下端应稍向后移，止于乳突中部。病人如有骨膜下脓肿或以前做过乳突手术，切口应逐层切开，严禁一刀切入过深，以免损伤已暴露的脑膜或乙状窦。

在手术显微镜下用1～2mm切削钻头自鼓窦入口向前、于颞线下磨除上鼓室外壁，尽量将外耳道上壁磨的很薄(约1mm)，使上鼓室充分开放。如行后鼓室开放术探查后鼓室，先完成单纯乳突凿开术，从乳突方向磨薄外耳道后壁，使形成一层菲薄如蛋壳样骨壁，用1mm切削钻头在砧骨窝下自上向下、自后向前磨开面神经隐窝进入中鼓室。面神经隐窝呈三角形裂隙，上界为砧骨窝，外界为鼓索神经，内侧为面神经垂直段的上部。在乳突气房发育良好的病人，可打开面神经周围气房群而进入后鼓室，可看清砧骨长脚、砧镫关节、镫骨、圆窗、下鼓室、鼓室段面神经管。术中尽量保留后拱柱完整，避免砧骨脱位。

4.根据探查所见的不同病变，采用不同的手术治疗。因中耳炎症所致的听骨链粘连固定、听骨链中断，鼓室硬化引起的听骨链骨化强直，可行听骨链重建，参阅“鼓室成形术”。

先天性听骨链畸形：锤骨头、颈和砧骨体来自第一鳃弓，锤骨柄和砧骨长脚来自第二鳃弓，镫骨上结构来自第二鳃弓。若胚胎12周前第一和(或)第二鳃弓发育障碍，可形成单个或二三个听骨同时畸形，可单侧或双侧，伴或不伴外耳畸形、身体其他部位畸形。

外伤性外淋巴瘘：指由于外向暴力及内向暴力造成二窗的破裂所致外淋巴液瘘。发病前或同时有明确的费劲和气压伤史。病人突感眩晕、耳聋、耳鸣，有程度不等的神经性聋，或有鼻漏之征。

耳内切口，翻起鼓耳道皮瓣。暴露前庭区，检查砧镫关节、镫骨足板和环韧带。观察有无外淋巴从窗前缘、环韧带、足板及圆窗龛渗出。如足弓周围有纤维网，圆窗膜有粘连的纤维条索，提示可能有瘘管，应予清理。足板瘘管多呈微细裂缝状。可见淋巴液吸除后仍漏出(主动型)，或压迫颈静脉、用力咳嗽后漏出(被动型)。

对圆窗膜的瘘孔，可轻轻探触镫骨，见圆窗膜光点反射，有助识别。由于圆窗膜被悬突圆窗龛遮挡，故要暴露该膜必须磨去龛上壁约0.4～0.9mm(平均0.65mm)，龛口40%有薄膜覆盖，勿误认为圆窗膜，小心除去薄膜，观察圆窗膜有无裂孔及裂孔部位，正常可见圆窗膜多为肾形，大小约2.2mm×1.5mm，厚约0.5～1mm，中间稍薄，圆窗膜前部呈垂直位，后部呈水平位，其交角处为弧形向前上内凹陷。在圆窗膜周做一0.05mm宽的移植床，或将足板瘘孔周围黏膜刮除，放入筋膜或皮下组缔组织、软骨膜、脂肪，外压以明胶海绵，修复瘘孔。

并发症

1.鼓膜穿：术中损伤或术后穿破所致，可行手术修复。

2.血鼓室：由于术中止血不彻底，大多数可经咽鼓管排除，少数日后积血机化，可引起鼓室粘连。

3.面神经损伤：由于解剖不熟练，操作不慎，中耳听骨链先天性畸形者，有的伴有面神经畸形，因此，要在手术显微镜下细心操作，避免损伤面神经。

4.膜迷路损伤、迷路炎：镫骨足板固定畸形或前庭窗闭锁行镫骨手术开窗有一定难度，如手术损伤及感染，可引起长期严重眩晕。

5.感音神经性聋：严重的迷路炎症及膜迷路损伤可导致不可逆的感音神经性聋，甚至全聋。

术后护理

同“鼓室成形术”。行镫骨切除术者同“镫骨手术”。外淋巴瘘者术后头抬高30°、卧床休息1周，数月内尽可能避免做费劲动作。

注意事项

1.术前要根据临床表现及检查做出初步诊断，按病变的可能部位和性质，选用不同的切口进路，如镫骨、砧磴关节，前庭窗区和圆窗区病变行耳道内切口，如砧锤关节病变、上鼓室病变，宜行耳内切口上鼓室进路或耳后切口经乳突术、后鼓室进路(同联合进路)，以充分暴露上鼓室、鼓窦，在手术显微镜下仔细观察，以看清病变，明确诊断。

2.对术中探查的可能诊断，术前要心中有数，做好充分的思想准备、器械准备和修复听骨链的材料准备，避免术中临时再去筹划手术方法，仓促行事影响疗效。

3.要熟悉颞骨局部解剖，小心而细致地在手术显微镜下操作，尤其对镫骨手术及后鼓室开放术，解剖结构精细，操作技巧要求高，要有颞骨解剖的训练和耳显微手术的基础，才能取得良好的手术效果，否则可造成感音神经性聋、长期眩晕、面神经麻痹等严重后果。