颞下颌关节盘复位固定术
早在20世纪初，欧洲和日本学者已将内镜用于膝关节检查，至20世纪70年代初，由于小型关节镜的出现，小滑膜关节内镜检查才得到开展。1975年大西正俊首先报道了颞下颌关节内镜检查技术和临床研究，当时尚未引起普遍重视，直到20世纪80年代中期始日益为人们所关注。颞下颌关节内镜能直接观察到关节腔、关节内部结构的表面、特别是滑膜形态学变化，对颞下颌关节疾病的诊断有重要价值，是X线、CT及磁共振成像等检查方法所不能替代的。颞下颌关节镜检查也是一种治疗手段，可在检查的同时，将微型手术器械引入关节腔，在内镜直视下进行关节囊内手术。这种治疗性关节镜外科近年有了较快的发展，诸如关节粘连松解及灌洗术、关节囊内清扫修整术、关节盘前部松解术、关节盘复位术、关节盘牵引缝合术、关节内软组织激光及电灼术、滑膜下硬化剂注射术等已相继应用于临床，对颞下颌关节疾病特别是内紊乱早期病变有良好的治疗效果，而且比关节开放性手术创伤小、术后反应轻、功能恢复快，因此颞下颌关节镜手术对颞下颌关节紊乱病的治疗有重要价值。
- 就诊科室：口腔科
- 手术方式：开刀
- 手术部位：头部
- 手术次数：1次
- 麻醉方式：局部麻醉/全身麻醉
- 手术时长：1-2小时/次
- 住院治疗：需要
- 恢复时间：5-7天
适应症
1.关节盘前移位。
2.髁状突半脱位。
禁忌症
关节盘移位伴变形者。
术前准备
1.术前病人应先进行非手术治疗，症状不能改善者可作关节镜外科治疗。
2.耳周10cm发际上剃发备皮，注意清洁耳郭及外耳道。
3.准备手术特殊器械，进行擦洗和消毒，关节镜及光导纤维可在40%福尔马林玻璃缸内熏蒸12h，金属器械用高压蒸汽消毒，摄像头可不消毒，临用时套上消毒布套后再与关节镜连接，既达到隔离又可减少摄像机耗损。
手术步骤
1.先完成上腔关节镜检查、粘连松解及灌洗术(见“关节粘连松解及灌洗术”)。
2.当粘连已被松解，经关节镜检查关节盘已恢复活动时，可进行关节盘复位，即用一钝头内芯针插入套管针内，将关节盘双板区向下后推压，同时助手握持下颌骨向下、向前和向对侧牵拉，使髁窝间隙增大，关节盘可向后回缩而复位。如果关节盘活动度尚未恢复，则需先行关节盘前部松解术，即在关节结节前下方第三穿刺点处作手术套管穿刺，观察到颞前附着滑膜后，在近关节盘前带约2mm处，用关节刀切开滑膜及翼外肌上头部分肌纤维，减少盘前张力，以增加移位盘的活动度，然后再作盘复位。
3.为了增强关节盘复位后稳定性，防止再度移位，可在关节镜直视下通过在双板区电凝、激光烧灼或注射硬化剂，使其产生瘢痕收缩来固定关节盘;也可通过关节盘牵引缝合术，即用特制的缝针穿过关节盘组织，导入缝线再穿出皮肤打结，将关节盘牵引固定于较后的位置。
4.术毕用大量生理盐水灌洗关节腔，注入醋酸强的强的松强的松龙12.5mg，取出穿刺套管针，压迫包扎伤口。
并发症
1.面颊部肿胀
多由于手术中灌注液渗漏入周围软组织内所致，一般2d即可消失。
2.出血
根据解剖测量，耳屏后点至颞浅血管距离为8～15mm，而80%关节镜穿刺点位于耳屏后点前8～17mm，因此穿刺有损伤颞浅血管的危险，颞浅动脉管壁较厚，富有弹性，损伤机会极小，而颞浅静脉管壁薄，套管针穿刺时可发生损伤。临床上进行穿刺时，注意进针点不要偏后，并通过手指触摸以避开颞浅血管。如果刺伤血管发生出血或血肿，立即垫纱布用手压迫片刻，必要时需经皮缝扎即可止血。另外关节囊内细小血管损伤出血，通过灌洗压迫多可自行消失。
3.面神经分支损伤
关节镜手术后可出现额纹消失或闭眼不全症状，多为暂时性，短期内可自愈。其原因可能与套管针穿刺时损伤、手术中套管针对周围组织挤压及灌洗液渗漏至关节周围组织产生的肿胀压迫有关。
4.外耳道及中耳损伤
关节上腔后壁紧邻外耳道，而外耳道软骨部分向前内倾斜，因此套管针穿刺可能造成外耳道软骨部穿孔。一旦发生穿孔，病人可有外耳道疼痛，检查时可见外耳道内出血。若为全麻病人则无自主反应，术者如误把穿通外耳道的落空感当作穿透关节囊，继续推进套管针则可能造成鼓膜穿孔，所以作套管针穿刺要向前上倾斜20°，并注意掌握深度，以预防耳部并发症产生。
5.其他
如颅底穿通，硬脑膜外血肿，永久性面瘫等也偶见报告，多由于操作方法不正确所致。
术后护理
1.术后常规给予抗菌消炎药物3～5d，以预防伤口感染，手术当天可在手术区放置冰袋冷敷，以减轻局部水肿。术后当日可在手术部位放置冰袋冷敷，减少局部水肿，并及早进行理疗，改善局部血液循环，促进伤口愈合。术后2～4周可应用非激素类消炎药物，以控制术后疼痛、肿胀和关节炎症。
2.术后2周内进软食，勿作过大开口活动。
3.术后戴用原有的颌垫，减少关节负荷，并尽早作物理治疗，以促进伤口愈合，防止再粘连形成。
4.术后第2天开始关节运动锻炼，包括开、闭口，前伸和侧向运动，逐步增加活动范围，特别注意垂直开口训练，以促进关节功能恢复。
注意事项
1.内镜套管针穿刺时，要正确掌握穿刺方向及深度，进针方向主要向内，稍偏向上前，深度一般为1.5～2.5cm，若深达3cm仍不能抵触骨面，应改变角度重新穿刺，防止过深刺破内侧关节囊。
2.当套管针穿刺的同时，灌洗针需向关节腔内推注生理盐水，使关节腔保持扩张状态，套管针穿入关节腔后，应立即换钝头内芯针，这样既有利于套管针穿刺操作，也可避免锐头内芯针损伤关节内结构。
3.作关节盘前部松解，在盘前做松弛切口时，注意切口深度勿超过5mm，防止关节盘本体与附着断离。
4.关节盘复位后准备缝合固定时，必须注意保持关节盘在复位的位置上。
