延长的颈段食管肌层切开术

适应症

①咽食管憩室合并有环咽肌功能障碍(吞咽困难)者。

②咽食管憩室切除术后复发者。

③其他原因所致吞咽功能障碍，如脑血管意外后吞咽障碍、症状性胸段食管痉挛或多发性肌炎等。

术前准备

1.食管钡餐透视或食管镜检查病变部位和大小。

2.口服食管消炎药。

3.术前1～2天进流质饮食。术前置胃管。

手术步骤

气管内插管，静脉复合麻醉。麻醉后，可先用硬质食管镜检查食管，以除外食管痉挛或食管的炎性疾病，并以此估计咽食管憩室的容量。病人取平卧位，肩部略垫高，以便颈部伸展。病人枕部垫一头圈，头偏向右侧。

①切口：以环状软骨为中心，平行于左胸锁乳突肌前缘做一斜切口，切开皮肤和皮下组织。

②逐层切开颈阔肌、肩胛舌骨肌和筋膜层;将胸锁乳突肌和颈动脉鞘向外牵拉，将气管向内侧牵拉;在食管气管沟内解剖出喉返神经并加以保护。

③继续分离颈部筋膜层达椎前筋膜。为便于解剖、显露颈段食管和憩室，可从鼻腔内插入1根探条至颈段食管。

④解剖分离憩室周围的纤维组织和粘连。用一把Allis钳或Babcock钳夹住憩室底部作为牵引，以利于憩室的解剖。

⑤分开憩室起始部位的食管肌层，仔细确认憩室颈部即憩室起始部位的黏膜膨出处。之后用1把直角钳挑起该处的肌肉，用电刀切开，该切口向下、向后延长到锁骨上约2cm，向上延长到甲状软骨的上角水平，总长度7～10cm。

⑥如憩室大小为1.5～2cm或更小，一般不必切除。如果憩室较大，可用自动缝合器夹住憩室颈部进行缝合，之后切除憩室。

⑦冲洗伤口：将胃管插至颈段食管腔内进行充气试验，仔细检查憩室近侧切缘有无泄漏现象。如发现有气体逸出，在黏膜撕裂处用细丝线予以缝合修补，并将胃管插至胃内，用作术后胃肠减压。

并发症

手术并发症有憩室切除部渗、瘘管形成以及损伤喉返神经等。术后瘘管形成大多发生在术后第1周左右，伤口处出现唾液分泌，可持续不同时间，大多经几周或几个月后自行愈合。喉返神经暂时性损伤多可恢复，永久性损伤少见。黏膜切除过多可发生食管狭窄，扩张术治疗有效，扩张失败则需二次手术纠正狭窄。

后遗症

1.唾液瘘。

2.声带(左)麻痹。

3.偶尔有轻度的吞咽不畅。

4.个别患者术后因困难症状无改善。

术后饮食

给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

术后护理

1.持续胃肠减压，待肠蠕动恢复后拔除胃管，进少量流质。逐日增加至全量。

2.静脉中补充水及电解质，加强营养支持。