胸腔出口综合征松解术

适应症

适用于经过1～3个月非手术治疗后症状无改善甚至加重，尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者;血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者;局部剧痛或静脉受压症状显著者。

禁忌症

手术治疗如果TOS患者症状过于严重无法忍受保守治疗或者保守治疗失败则可进行手术松解。

术前准备

术前1周嘱患者进食营养丰富、易消化的食物，体质虚弱者，可通过口服或静脉输液补充适量蛋白质和维生素。术前3 d常规骨科备皮，即在第1，2天先用肥皂水洗净术区，用碘酒、乙醇消毒皮肤后用无菌巾包扎;第3天剃净毛发，刷洗、消毒后用无菌巾包扎。术前晚认真检查确定的各项准备工作。当晚可给予镇静剂，以保证患者良好的睡眠。如发现体温升高，或妇女月经来潮等情况，即延迟手术日期。进手术室前嘱患者排空尿液；根据手术时间长短留置导尿管，使膀胱处于空虚状态。

手术步骤

锁骨上作横切口。

切开皮肤，皮下剥离，显露胸锁乳突及肩胛舌骨肌。

切断、缝扎、牵开肩胛舌骨肌。

剥离显离前斜角肌表面的膈神经、从斜角肌间隙穿出的臂丛神经和锁骨下动脉。

切断前斜角肌后可见锁骨下动脉明显抬高。

中斜角肌的腱性纤维压迫臂丛神经下干。切除中斜角肌腱性组织及过长的颈7横突。臂丛下干及锁骨下动脉受压得以缓解。

并发症

1 伤口渗血：由于松解术中对神经周围组织分离切断多、创伤大，并形成一定空腔或原痉挛的小动脉断段舒张，结扎线脱落等加上术后切口内渗血、渗液较多，如不彻底引流可造成积血，此乃术后症状复发或加重的主要原因。患者术后伤口一般均给予负压引流，注意挤压引流管，防止血块堵塞，保持引流通畅。观察引流液的量与色泽是否正常，并做好记录。术后24 h内引流量偏多，多为血性液;24 h后逐渐减少并停止。对于未行伤口负压引流者，可用500 g沙袋以无菌巾包裹压迫伤口。此外，切口出血严重者可压迫气管或因气管插管引起手术创伤导致喉头水肿的呼吸困难和窒息，患者表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息，立即报告医生进行床边抢救。常规于床边放置无菌气管切开包和手套，以备急用。本组无1例发生切口内血肿。

2 气胸：采用颈部切口行胸廓出口综合征松解术，在松解臂丛神经下干时易损伤胸膜顶部造成气胸，这是该手术较常见的并发症，约占手术并发症的3%[2]。病情严重者需行胸腔穿刺闭式引流排气，此时应观察引流管是否通畅，注意患者有无呼吸困难及缺氧表现。可用多功能心电监护仪监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度。本组无1例出现气胸。

3 乳糜漏和淋巴积液：这是手术另一常见的并发症。系术中损伤左侧锁骨上颈静脉角的胸导管入口而发生。术后若发现引流液呈乳糜样，则提示漏出的淋巴液刺激神经根引起。一旦发现，应抽尽切口内液体并给予加压包扎，及时报告医生必要时再次行手术治疗。本组均未出现乳糜漏和淋巴积液。

.4 术后颈部不稳：因手术松解均不同程度地切断了颈部肌肉和韧带等组织，部分患者头颈部有摇晃不稳的感觉，可佩戴颈托，同时指导患者进行颈部肌力锻炼。本组4例出现不同程度头部摇晃，其中1例女性患者症状较重，给予颈托佩戴，并指导患者锻炼，出院时症状明显改善。

术后饮食

1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

术后护理

术后2天内患者自觉症状明显缓解、肌力增强、感觉恢复。但由于手术导致的创伤反应，术后局部出现水肿，肿胀的组织则对神经和血管产生压迫，于术后3-7天会重新出现术前症状甚至加重，一般术后2周水肿方可逐渐消退，症状逐渐缓解。因而在创伤反应阶段，患者对手术疗效产生怀疑，出现焦虑、消极情绪。另外，约30%患者术后还需进行不同的辅助治疗，如局部封闭、理疗、肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等。所以再次向患者阐明术后症状出现反复的原因，充分调动其主动能动性，配合整个治疗过程顺利进行显得异常重要。

注意事项

手术松解去除了压迫因素，但欲恢复肌力还需进行术后功能锻炼。术后的功能锻炼应根据压迫臂丛神经的不同部位制订不同的训练方案，指导患者术后进行早期肢体功能锻炼，目前主张术后第2天即可进行。有条件者可在康复师的指导下循序渐进。抗阻力运动训练是加速肌力恢复、促进肢体功能恢复的有效方法。如压迫上臂从以训练肩外展上举和肘屈功能为主，压迫下臂丛主要训练手指的屈伸、内收、外展以及对指对掌等，全臂丛神经压迫还需加强屈伸肘及腕关节的背伸与掌屈活动部分患者术后症状反复出现，可辅助物理疗法如电疗法，超声波疗法等。也可使用消炎剂，肌肉松弛剂等改善患者症状，以达到加速局部组织血液循环、疏通经络，缓解疼痛、恢复肌力的目的。