胸膜腔穿刺术

适应症

1.大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。

2.胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。

3.抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。

4.通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物(抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等)以行局部治疗。

禁忌症

1.有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者；

2.大咯血、严重肺结核及肺气肿等；

3.不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。

术前准备

操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑;对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)lOmg，或可待因0.03g以镇静止痛。

有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试敏。

手术步骤

1.体位：患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽;不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。

2.穿刺部位：穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声波检查确定。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上做标记。

3.检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。

4.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘(若前胸穿刺，则为肋间中点穿刺)缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3—0.5ml，或进行其他对症处理。

并发症

1.血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。处理：①如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸水。

2.气胸：系针头后皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理：按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处理。

3.穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可。

4.胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。

5.空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。

术后饮食

1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

术后护理

抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。

注意事项

一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50—lOOml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml;如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需lOOml，并应立即送检，以免细胞自溶。

严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。