头臂动脉损伤修复术

适应症

当疑诊无名动脉破裂大出血时要抓紧时间进行手术探查。有时即便在大量出血，甚至心博骤停情况下，进行手术抢救也有存活的病例报道。对这类伤员，手术是唯一可选择的治疗方法。

术前准备

1.加强抗休克治疗，有充分血源和自体输血准备。

2.注意检查有无合并颅脑、脊柱和腹腔脏器伤并做相应处理。

手术步骤

1.胸部正中切口，并向伤侧颈部延长，主动脉弓及其分支显露均可经胸颈联合切口完成。

2.纵向切开心包，从心包内显露无名动脉。

3.显露主动脉弓前上方，注意保护左无名静脉，并先予以游离，绕线绳将其牵往上方。

4.无名动脉根部假如有活动性出血，可试用侧壁钳在无名动脉根部以下阻闭主动脉壁，暂时控制出血。

5.在远端可分别游离右锁骨下动脉和右颈总动脉，各绕一根阻闭带，备控制远端出血用。

(1)无名动脉破裂直接缝合修复术：阻闭无名动脉根部无脑缺血征象，可在无名动脉远近端阻闭后直接缝合裂伤;否则可在升主动脉和远端颈动脉之间架一临时人造血管桥进行分流术。分别阻闭无名动脉破口近端和远端血流，切开和清理受伤区血肿，检查无名动脉创口，予以清创和修理。血管组织无缺损，可进行直接缝合和修复。

(2)人造血管移植术：若无名动脉壁有缺损，血管移植手术可在Gott分流下进行，用侧壁钳分别钳夹升主动脉侧壁和无名动脉远端分支，于裂口处离断无名动脉并分别缝合两断端。一般选用8mm人造血管，应用5-0聚丙烯缝线先与远侧进行端-侧吻合。再用无创侧壁钳部分钳闭升主动脉，在升主动脉前侧壁做切口，将人造血管近端与升主动脉做端-侧吻合，结扎最后一针时排气，拔除外转流导管。检查没有活动性出血，人造血管移植完成。

合并气管或食管伤时，在修复后，应取胸大肌或胸锁乳突肌瓣移植于修复的血管和损伤的气管及食管伤之间，并加强抗感染治疗。

并发症

无名动脉阻闭后，脑缺血合并肢体瘫痪发生率约为25%，除术中注意采取预防措施外，术后应加强监护和控制高热及缺氧。

注意事项

1.无名动脉破裂后常形成假性动脉瘤，在做胸部正中切口和牵开胸骨时，动作必须轻柔。

2.有的病例可能同时存在主动脉弓或其他分支损伤，应注意同时处理这类合并伤。

3.合并严重主动脉弓损伤时，应经股动脉和两颈动脉分别插管，建立体外循环，降温20～28℃，进行脑和躯干分别灌注术。按Shamway意见，两侧颈动脉灌注流率为400～800ml/min，灌注压控制在100mmHg以下。待主动脉弓破裂口的出血完全控制后，清除局部血肿和修整破口壁，然后应用人工织物修复弓部伤口。

4.修复主动脉弓裂伤亦可应用深低温(15℃)停止循环技术，为了避免停止循环对中枢神经系统的不良影响，应用体外循环分别灌注优于深低温停止循环法。