全盆脏器清除术

适应症

妇科晚期癌瘤侵犯膀胱、直肠或输尿管等盆腔器官，但宫旁、直肠旁受累未达盆壁，无盆腔外转移，且全身和心理状态良好者。

1.术前2～3天开始半流饮食。

2.术前5天口服肠道抗生素药物。

3.术前24小时口服泻药。

4.术前晚上及手术当天清洁灌肠。

术前准备

1.术前2～3天开始半流饮食。

2.术前5天口服肠道抗生素药物。

3.术前24小时口服泻药。

4.术前晚上及手术当天清洁灌肠。

手术步骤

1.体位：与后盆脏器清除术体位相同。

2.切口：中下腹正中绕脐切口。

3.分离后盆脏器

⑴切断乙状结肠，沿乙状结肠在骶前分离至直肠后面。如采用结肠代膀胱，可同时将肠段选好备用(方法见后盆腔器清除术)。

⑵打开盆腹膜，高位结扎骨盆漏斗韧带，切断子宫圆韧带，游离下段输尿管，在进隧道前切断输尿管、直肠侧韧带和宫旁的宫骶韧带、主韧带以及阴道旁组织的分离同后盆脏器清除术。

4.分离前盆脏器　从圆韧带向前打开膀胱底腹膜，沿耻骨后分离膀胱及尿道前的疏松组织，直至尿道外口附近。

5.清除盆腔淋巴结。

6.人工膀胱：可选用乙状结肠或回肠代膀胱，但全盆内脏切除术多采用后者。

⑴乙状结肠代膀胱：选择乙状结肠段，长度视腹壁厚度而定，通常约长12～15cm，包含两个动脉分支，以利血液供应。肠段近心端缝合(两层)封闭。

将游离好的乙状结肠移于右下腹，游离足够长度的输尿管吻合在结肠的无系膜侧。在输尿管端口一侧纵切一小口，如图4所示a点，扩大其吻合面积，再与结肠代膀胱上的相应位点a、b、c对应吻合。用可吸收缝线间断全层缝合，粘膜层需很好对合。吻合前应置输尿管支架。吻合方法详见前盆脏器切除术。

游离的乙状结肠远端与右下腹壁开口缝合，方法同后盆清除术的结肠造口。

⑵回肠代膀胱：选用距回盲部10～15cm的回肠段，长约15～20cm，切断此段回肠，使成游离肠段，近心端缝合封闭，保留血运。原回肠端端吻合，以保持连续性。关闭肠系膜孔，以防止小肠疝入。

将双输尿管吻合于游离回肠的近心端，远心端与腹壁武器缝合(见前盆脏器切除术)。

7.乙状结肠造口：同后盆清除术中的乙状结肠造口术。

8.重建盆底：冲洗腹腔后，从前腹壁或侧腹壁分离一片腹膜，覆盖于盆底，间断缝合固定。腹膜后的空腔用凡士林纱堵塞，一端由会阴部引出。盆底可加用多孔胶管作负压引流。分层关腹。包扎伤口。

9.会阴部手术：基本同后盆脏器清除术。切口从阴蒂前开始，沿左右两侧前庭阴道而下，汇合于肛门尾骨前。切除尿道、阴道和直肠的方法详见广泛全宫加全阴道切除术、前盆脏器切除术。分离完毕可从会阴部取出整个标本。

10.缝合盆底组织：盆底创面缺损较大，与腹部手术组配合彻底止血，缝合盆底组织，缩小创面。

11.缝合会阴皮肤、堵塞盆底创面：方法与“后盆脏器清除术”相同。

12.关于阴道重建：需要者待术后病情稳定，会阴伤口有足够的肉芽、且很清洁时，可行阴道重建术。

并发症

1.阴道出血：术后阴道引流量多，色鲜红，可能有活动性出血，应使用止血药物，必要时重新堵塞阴道纱。保守治疗无效时，应及时开腹止血。

2.术后感染：此手术创面较大，容易污染，术后宜选用较强抗菌药物。体温持续在39℃以上者，应及时取阴道分泌物和血液样本作细菌培养和药敏试验，并在药敏结果指导下用药。

术后饮食

手术后的饮食应合理搭配，合理的饮食摄入是促进手术后快速恢复的关键。现代临床研究证实，长期食用含维生素的食物对于外科手术后减少创口感染和促进创口愈合也具有重要意义。

术后护理

1.胃肠减压，至肠鸣音恢复或造瘘口排气。

2.积极抗感染治疗。

3.术后3～4天开始逐渐拔除阴道塞纱，拔除顺序是碘纺纱→凡士林纱→阴道胶管引流，分2～3天拔完。

注意事项

【手术时机】

术前需根据症状、体检结合各种检查如b超、ct、mri、血管造影、肾盂造影等，确定病变范围、了解盆腔器官的受累程度，做好术前准备。因本术式比“单纯前盆或后盆内脏清除术”更为复杂，故应与患者及其家属充分交流后始行手术。

【手术范围】

1.盆腔的脏器，包括膀胱、直肠、阴道和尿道以及相关的邻近组织的切除。

2.左下腹壁人工肛门形成术。

3.右下腹壁人工尿道形成术。