冠状动脉瘘修补

适应症

心室充盈负荷增多、充血性心力衰竭、心肌供血不足和细菌性心内膜炎等症状的冠状动脉瘘病人。

禁忌症

无症状的婴儿或幼童病例的手术适应证意见尚不一致。

并发巨大冠状动脉动脉瘤者则手术危险性高。

术前准备

术前主要采用心电图、超声心动图及多排CT确定诊断。

手术步骤

(1)冠状动脉瘘结扎术：游离瘘近端，远端得冠状动脉分支，予以结扎、切断或行缝合结扎，结扎前需作阻断试验5-10min，如无心肌颜色及心电图改变，手术方可进行。

(2)冠状动脉下切线缝合法：用于瘘进入心室冠状动脉的处理。在瘘口处冠状动脉下缘作数个经心肌贯穿瘘孔的褥式缝合，带小垫片缝合牢固且不宜撕裂心肌。经心脏内缝合法：在体外循环下，切开瘘所连接得心腔，寻找 浙江大学硕士学位论文瘘孔，用带小垫片的褥式缝合闭合瘘口，注意不要遗漏多发瘘孔。

(3)冠状动脉搭桥术：若动脉瘘难以缝合关闭，可于瘘近，远端结扎缝合用大隐静脉主动脉一瘘远端冠状动脉搭桥术。对合并巨大动脉瘤者可直接切开瘘壁直视修补瘘孔。

仰卧，前胸中线切口，纵向锯开胸骨，切开心包膜，病变的冠状动脉在心肌表面呈现纤曲扩张的血管，甚易辨认，瘘口部位常可们到震颤。心脏前壁冠状动脉瘘且瘘口位于冠状动脉主支或分支的终末端者可作冠状动脉结扎术;在靠近瘘口处，游离冠状动脉后先暂行阻断至震颤完全消失，严密监测心电图5～10分钟，如无心肌缺血征象，即可用缝线双重结扎或予以切断。冠状动脉有瘘口数个位于主支的下壁者则宜作冠状动脉瘘切线缝闭术：在病变冠状动脉下方穿越浅层心肌，并列放置数针与血管呈垂直方向的交锁褥式缝线，暂行收紧缝线至震颤消失，心电图监测无心肌缺血征象后即可逐一结扎缝线，封闭瘘口。

冠状动脉瘘位于左侧房室沟，累及回旋支或右冠状动脉远侧段，显露比较困难或呈动脉瘤样扩大，需行部分切除术。瘘口部位不在冠状动脉的终末端者则需在体外循环下施行冠状动脉腔内瘘口缝闭术。建立体外循环之前应先在心肌表面放置缝线，精确标明冠状动脉瘘的部位，以防建立体外循环后局部震颤消失，难于确定病变部位。建立体外循环结合低温后阻断升主动脉，纵向切开病变的冠状动脉，缝合瘘口，再缝合冠状动脉切口。如病变的冠状动脉呈动脉瘤样扩大，则可部分切除冠状动脉瘤壁，再行缝合。极少数病例需切除动脉瘤，植入一段大隐脉。冠状动脉瘘破入心房、心室或肺动脉者则可在体外循环结合低温下，阻断升主动脉，切开冠状动脉瘘通入的心腔或血管腔，在腔内缝闭瘘口。

术后饮食

1、给予高蛋白、高维生素、含纤维素丰富易消化饮食。

2、忌食辛辣刺激性食物。

术后护理

术毕禁食、禁水，术后第1日可饮水，并复查胸部X片。

注意事项

准确判断瘘口的位置和确切可靠得缝合技术是防止残余漏的关键。