肺棘球蚴囊肿切除术

适应症

肺包虫囊肿病或肺棘球蚴病。

术前准备

术前应注意预防感冒，避免剧烈咳嗽，以免囊肿突然破裂。对于囊肿合并化脓感染的患者，术前应给予抗生素及支持治疗，必要时行体位引流，减少感染及分泌物。术前准备也应包括全身其他脏器的检查，了解有无合并肝及其他脏器的包虫囊肿病。

手术步骤

1.切口的选择

单发肺包虫根据病变位置施行左侧或右侧剖胸术。复杂性包虫病常累及几个脏器和多个不同的部位，应选择合适的手术进路，力争做到“一切口多用”，尽量减少手术次数，减轻患者的痛苦和经济负担。

(1)两肺病变或左肺及肝脏病变，采用纵劈胸骨切口同期手术。两肺病变先处理重的一侧，再处理较轻的一侧。左肺及肝脏病变，先处理左肺病变，然后将切口稍向下延长为上腹部正中切口，处理肝脏病变。纵劈胸骨切口较单侧开胸切口显露差，不适于破裂感染重、广泛粘连、脓胸等病例。

(2)同时累及右肺和肝顶部包虫囊肿者，经右胸切口一期手术。对无感染或感染型包虫病均适用。

(3)右侧第10肋间胸膜外切开膈肌进路用于处理肝顶部包虫囊肿。B超定位下，选用右侧第10肋间适当部位依次切开皮肤、皮下、肋间肌后，小心游离，从胸膜外推开胸膜，切开膈肌处理肝顶部包虫囊肿。此经路不开胸，对心肺功能影响小，也可避免胸腔污染及感染的机会。

2.手术方式

(1)全囊切除术：将包虫囊肿连同周围少量肺组织一并切除，仅用于肺边缘小的包虫囊肿。

(2)内囊穿刺摘除术：为传统的手术方法，适用于伴有并发症或病变部位特殊，不宜行内囊完整摘除者。开胸后，分离胸腔内的粘连，暴露囊肿，在囊肿周围填塞数块大纱布垫，保护胸腔及肺组织，防止包囊破裂，周围污染。露在肺表面的外囊部分有灰白色纤维蛋白覆盖，无血管分布。备好两套吸引器，穿刺用的三通粗针。穿刺囊肿后，迅速吸出囊液，当吸出囊液后，内囊与外囊分离而塌陷，用爱利斯钳提起外囊壁，剪开外囊，伸入吸引器吸尽囊液，用卵圆钳或无齿镊取尽内囊壁。内囊易破碎，必须细心清除，用3%过氧化化氢和高渗盐液擦洗囊腔。

(3)内囊完整摘除术：适用于包虫囊肿突出肺表面达1/3以上，且无合并感染等并发症的病例。如摘除成功，可完全避免复发，为最理想的手术方法。在肺下方及胸腔内垫湿纱布垫，充分显露肺包虫囊肿。在灰白色外囊纤维壁上，以刀刃前部切开外囊壁，要求麻醉平稳或暂停呼吸，手术刀宜作30°倾斜，用力均匀。或用刀刃刮剥。用力过重易使内囊破裂。刚切开外囊小口时，术者要用手指保护内囊，然后迅速用剪刀扩大切口防止外囊切口突然减压，而内囊局部压力骤然增高，引起内囊破裂。扩大的外囊切口应略大于内囊直径，亦可作“十”字切口。在剥离内、外囊粘连时，剥离器或手指应着力于外囊内面，避免挤压内囊。内外囊完全分离后，请麻醉师鼓肺，借助内囊四周(特别是内囊底面)不同方向的气流和肺膨胀的推力，整个囊肿就可坠入到盛有生理盐水的盆中。作者报道一组内囊完整摘除手术，其成功率为90.5%(211/233)。成功的经验是：①麻醉要平稳，切口暴露要充分;②切开外囊前，用大纱布巾尽量垫高病肺，使囊肿接近或超出切口的一端;③切开外囊时，要求暂停通气;④外囊切口要够大，便于囊肿移出;⑤麻醉师逐渐鼓肺并协助变换患者的体位，使囊肿易于移出胸腔。直径在10cm左右的包虫囊肿完整摘除成功率很高。失败的病例囊肿直径均<5cm，囊肿壁相对较薄，而且常常位于肺内较深部位，暴露差，易于破裂。

3.外囊残腔的处理

内囊摘除后留下的外囊残腔有几种处理方法，目前常采用以下两种。

(1)肺碟形手术：清除外囊破碎感染的囊皮、脓性分泌物和坏死的肺组织，修剪切除外囊腔周边无功能的组织，然后用3%过氧化化氢反复冲洗残腔及胸腔，再用甲硝唑及生理盐水冲洗。反复冲洗残腔后，用小圆针4号细线或可吸收缝线缝合支气管瘘，大的支气管瘘口应做2～3层重叠包埋缝合。缝合支气管瘘时，要缝在正常肺组织上。如进针过浅，缝在较脆弱水肿的肺组织上，术后随肺膨胀或咳嗽时，线结脱落而发生支气管瘘。如果囊腔较大，应行多层重叠包埋缝合，这样一方面可以缩小死腔，防止术后引流不畅而感染;另一方面多层缝合，使大多数位于残腔底部的支气管瘘口得以严密缝合，防止术后漏气。修补支气管瘘的过程中，用生理盐水注满残腔，肺内加压，支气管瘘口均可产生气泡，这样很容易发现支气管瘘口。这一试验可重复进行，直至严密缝合残腔内所有支气管瘘口。外囊腔周边修剪后，行“8”间断全周缝合，防止出血及漏气。使整个外囊形成一个浅碟状面，即所谓碟形手术。

碟形手术的优点：①可以采用前外侧切口，对肺功能干扰较小，发生吸入性肺炎的机会较少;②最大限度地保留了肺组织;③便于修补支气管瘘;④引流通畅，减少胸腔积液与感染;⑤简化了手术操作。

(2)残腔封闭缝合：清除外囊腔囊皮内碎片及坏死的肺组织，反复冲洗囊腔，囊周无功能组织修剪后，修补支气管瘘口，由深至浅全部对拢缝合外囊腔，如此也可加固支气管瘘的修补，防止术后漏气。残腔封闭缝合术适用于较小的、无感染的残腔。感染较重的残腔术后易发生感染，不宜采用残腔封闭缝合，此法较碟形手术易减损肺功能。

4.复杂性肺包虫病的处理

复杂肺包虫病可分为以下几种：①囊肿占据一侧胸腔大部或全部，伴有大面积肺萎陷与阻塞性肺炎，纵隔显著移位;②囊肿破裂感染，形成感染性包虫病及化脓性包虫囊支气管瘘;③同时存在肺、肝或累及左右两肺的多发包虫病;④肝内包虫囊肿突然破入胸腔、支气管、胆道，形成肝支气管瘘、肝胸膜胆瘘、胆道梗阻等。

(1)肺叶切除与碟形手术的选择问题：单纯肺包虫病手术方法比较简单，认识上也较一致。但对复杂性包虫病，治疗方法较混乱，不少人主张对感染型或巨大型肺包虫病施行含有病灶的肺叶切除。但从实践中观察到：①巨大、多发、破裂感染包虫病所致的大面积肺萎陷与阻塞性肺炎，大多缘于机械性压迫，碟形手术后，余肺多能充分膨胀;②破裂包虫病，有的内囊完全咳出，腔内感染充满脓液;有的内囊咳出不全，形成感染灶，囊周邻近组织出现不同程度的慢性纤维性变，这样的病例在抗感染的同时行碟形手术仍可获得满意的效果;③真正不可复原的肺部病变，一是感染病灶与较大支气管长期相通，引起支气管扩张(甚少)，二是突露于肺表的包虫外囊增厚，纤维组织增生、钙化，后者正是施行碟形手术需要切除的部分。因此，对复杂肺包虫病的病例过多地强调肺切除术是不恰当的。实践证明，对上述类型的病变，内囊摘除或感染病灶清除同时行肺碟形手术，效果相当满意。肺叶切除仅限于伴有明显支气管扩张、大咯血、严重感染、肺组织纤维化大部毁损或疑有肺癌者。

(2)肝胸穿通型包虫病的处理：巨大肝顶部包虫病，腔内压与胸腔负压构成巨大压差，容易穿破膈肌进入胸腔或支气管，形成肝、胸膜瘘或肝、支气管瘘。如破入支气管，应清除肝内原病灶，进行外引流，以中断支气管的引流。经腹或切断肋弓，取小型胸膜外胸腹联合切口，均能达到清除病灶及外引流的目的。破入胸腔和支气管的诊断明确时，应急症开胸手术，清除胸腔内异物后，切开膈肌，切除肝原发病灶，行胸腔与病灶引流。

术后饮食

1、给予高蛋白、高维生素、含纤维素丰富易消化饮食。

2、忌食辛辣刺激性食物。

术后护理

继续应用抗生素治疗，防止肺部感染。术中有内囊破裂者，术后服用丙硫咪唑3～6个月，预防复发。